Notions de base concernant l'assurance invalidité

1 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
1er pilier

En Suisse, la sécurité sociale constitue un filet aux mailles étroites qui offre une protection étendue à toute la population. Le système d’assurances sociales suisse est fondé sur trois piliers : la prévoyance publique, la prévoyance professionnelle et la prévoyance individuelle. L’assurance-invalidité (AI), l’assurance-vieillesse et survivants (AVS) et les prestations complémentaires (PC) constituent le 1er pilier, à savoir la prévoyance vieillesse, survivants et invalidité étatique.

Activité de substitution

Pour l’AI, ce n’est pas l’incapacité de travail dans l’ancien métier ou emploi qui est déterminante, mais la question de savoir si votre patient peut exercer d’autres activités professionnelles raisonnablement exigibles (activité de substitution).

Aide en capital

L’AI peut allouer une aide en capital à un assuré invalide susceptible, grâce à son expérience et à ses compétences, d’exercer une activité professionnelle indépendante qui lui permette de réaliser un revenu beaucoup plus important qu’une activité salariée. Une aide en capital peut aussi être accordée lorsque des adaptations sont nécessaires dans l’entreprise en raison de l’invalidité. Elle est octroyée en règle générale sous forme de prêt remboursable portant des intérêts.

Allocation d’initiation au travail

L’allocation d’initiation au travail est accordée à l’employeur si votre patient ne présente pas encore, au début des rapports de travail, la capacité de travail escomptée au terme de la période d’initiation ou de mise au courant. L’allocation maximale correspond au salaire mensuel brut de l’assuré et ne peut pas dépasser le plafond du taux d’indemnisation. Elle comprend les cotisations de l’employeur aux assurances sociales.

Allocation pour impotent

Est réputée impotente toute personne qui, en raison d’une atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de l’aide de tiers ou d’une surveillance personnelle pour accomplir les actes élémentaires de la vie quotidienne (s’habiller, se lever, s’asseoir, manger, etc.). Les assurés souffrant d’une grave atteinte des organes sensoriels peuvent également prétendre à une allocation pour impotent.

Mémento 4.13 - Allocations pour impotent de l'AI

Appareils auditifs

Un assuré a droit à une contribution financière à l’acquisition d’appareils auditifs s’il a une atteinte auditive et que le port d’un tel appareil peut nettement l’aider à mieux communiquer avec son entourage. La contribution lui est payée directement sous la forme d’un forfait qui couvre le coût d’un appareillage simple et adéquat. Une réglementation particulière s’applique aux mineurs et aux cas de rigueur.

La perte d’ouïe doit avoir été constatée et le diagnostic posé par un médecin spécialiste en otorhinolaryngologie (médecin spécialiste ORL) reconnu par l’AI. Selon le résultat de l’examen médical, la contribution est versée pour un seul appareil (appareillage monaural) ou pour deux appareils (appareillage binaural).

Mémento 4.08 – Appareils auditifs de l’AI
Appareils auditifs de l'AVS et de l’AI
Informations de l’OFAS sur le remboursement des appareils auditifs

Assurance-invalidité (AI)

En Suisse, l’assurance-invalidité (AI) est une assurance obligatoire pour tous. Elle a pour objectif de garantir les bases de l’existence des personnes handicapées. Le principal objectif de l’assurance-invalidité est de veiller à ce que les assurés qui présentent des limitations dues à une atteinte à la santé puissent obtenir un revenu en exerçant une activité lucrative. Ce n’est qu’après avoir épuisé toutes les possibilités de réadaptation que l’on procède à l’examen du droit à la rente.

Assuré

Toutes les personnes qui résident en Suisse ou qui y exercent une activité lucrative sont obligatoirement assurées par l’AI. Cette obligation d’assurance est également applicable aux réfugiés et aux apatrides. Dès le début d’une activité lucrative, tout salarié reçoit une attestation d’assurance confirmant qu’il est correctement inscrit auprès d’une caisse de compensation.

A certaines conditions, les citoyens suisses quittant la Suisse et les ressortissants d’Etats de l’UE et de l’AELE ayant précédemment résidé en Suisse et résidant hors de l’UE ou de l’AELE peuvent s’affilier à l’assurance facultative. Vous trouverez de plus amples informations à ce sujet ici.

Bases légales

En 1925, le peuple suisse approuvait l’article constitutionnel visant à créer une assurance-vieillesse et survivants ainsi qu’une assurance-invalidité. Les art. 111 et 112 de la Constitution fédérale en vigueur en constituent la base légale. L’assurance-invalidité suisse existe depuis 1960. La principale base légale pour sa mise en œuvre est fournie par la loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI). Celle-ci a connu jusqu’ici six révisions. La 5e révision, entrée en vigueur le 1er janvier 2008, a renforcé et étendu la réadaptation professionnelle par l’introduction de nouveaux instruments. La détection et l’intervention précoces ont permis aux offices AI d’agir plus rapidement. Le premier volet de la 6e révision de l’AI (révision 6a) a étendu les mesures visant l’insertion professionnelle et introduit une nouvelle prestation, la contribution d’assistance. Elle est entrée en vigueur le 1er janvier 2012.

Pour des informations plus détaillées, voir "Bases légales"

Caisses de compensation

Les caisses de compensation font partie du système de sécurité sociale suisse. En tant qu’organisations publiques, elles garantissent à toute la population suisse l’accès aux prestations de base de la sécurité sociale. On distingue les caisses de compensation cantonales, les caisses de compensation profession-nelles et les caisses de compensation fédérales.

Dans le domaine de l’AI, les tâches des caisses de compensation sont les suivantes :

  • collaborer à déterminer à quelles conditions l’assurance peut intervenir ;
  • calculer les rentes, les indemnités journalières, les allocations d’initiation au travail et les indemnités pour frais de garde ;
  • verser les rentes, les indemnités journalières, les allocations d’initiation au travail et les indemnités pour frais de garde ainsi que, pour les assurés majeurs, les allocations pour impotent.
Capacité et incapacité de travail

Il y a incapacité de travail lorsque, en raison de problèmes de santé, une personne ne peut plus exercer son travail actuel ou dernier ou ne peut plus le faire que partiellement.

La capacité de travail résiduelle (éventuellement dans une activité salariée de substitution) ne devraient pas être définies sous forme de pourcentage. Il importe plutôt de déterminer les conditions cadre du travail (par ex. charge maximale pouvant être levée, viter le travail de nuit, position de travail, assis ou debout, nécessité de faire plus de pauses, etc.).

Exemple à titre d’illustration :
Un maçon souffre de problèmes de dos et ne peut plus du tout exercer son métier. En sa qualité de maçon, il subit donc une incapacité de travail de 100%. Toutefois, d’un point de vue médical, il se peut qu'il soit entièrement capable d'exercer une autre activité moins lourde du point de vue physique. Dans ce cas, il n'ya donc pas d'incapacité de gain. Une activité adaptée à son état de santé lui permet de réaliser un revenu entier. Par contre, une personne restant en incapacité de travail partielle dans toutes les activitées convenables, souffre d'une incapacité de gain partielle.

Certificat médical

Le certificat médical est destiné à l’employeur. Le médecin l’établit pour attester de l’étendue et de la durée d’incapacité de travail de son patient. Pour l’employeur, il est important que le certificat soit établi pour une durée limitée. Le médecin doit donc y préciser le pourcentage de l’incapacité de travail et indi-quer jusqu’à quand le certificat est valable.

Communication du cas = détection précoce

La détection précoce est une prestation préventive de l’assurance-invalidité.

La communication de détection précoce vise à établir le contact avec l’AI le plus rapidement possible, lorsqu’une personne se retrouve en incapacité de travail en raison d’une atteinte à sa santé. L’objectif de cette mesure est de permettre à l’AI de déployer ses conseils le plus rapidement possible, pour éviter la perte d’emploi et maintenir la capacité de travail de l’assuré.

La détection précoce est indiquée lorsqu’une personne présente une incapacité de travail ininterrompue pendant au moins 30 jours et que la date de retour au travail n’est pas prévisible ou si une personne est absente du travail à plusieurs reprises tout au long de l’année.

La communication peut être faite par :

  • la personne assurée ou son représentant légal ;
  • un membre de la famille vivant dans le même ménage ;
  • l’employeur ;
  • le médecin ou le chiropraticien traitant ;
  • l’assureur-maladie concerné ;
  • l’assureur-accidents ou l’assureur d'indemnités journalières en cas de maladie concerné ;
  • l’institution de prévoyance professionnelle ;
  • les services sociaux et les offices du travail cantonaux ;
  • l’assurance-militaire ;
  • les assureurs privés.

Si la communication est faite par un tiers, l’assuré doit impérativement en être informé au préalable.
Le médecin peut communiquer le cas de ses patients sans leur approbation formelle, voire sans leur consentement.

Consultation du dossier

Votre patient a le droit de consulter son dossier AI. Il peut le demander à l’office AI, qui est tenu de le lui remettre. En tant que médecin traitant, vous ne disposez pas de ce droit. Mais vous pouvez demander le dossier à votre patient, pour autant qu’il soit d’accord de vous le remettre. Vous pouvez également lui demander d’établir une procuration en votre faveur, pour que vous puissiez demander vous-même le dossier à l’office AI.

S’il s’agit de données sur la santé dont la communication pourrait entraîner une atteinte à la santé de votre patient, l'office AI peut demander à ce dernier de désigner un médecin qui les lui communiquera.

Contribution d’assistance

La contribution d’assistance est versée aux bénéficiaires d'une allocation pour impotent afin d’encourager leur autonomie et leur responsabilité. Les bénéficiaires d’une allocation pour impotent ont besoin de façon permanente de l’aide de tiers pour accomplir les actes ordinaires de la vie (s’habiller, se lever, se coucher, manger, etc.). S’ils souhaitent quand même vivre à domicile, ils peuvent, à certaines conditions, obtenir une contribution d’assistance. Celle-ci leur permet d’engager directement un assistant chargé de leur fournir les prestations d’aide dont ils ont besoin au quotidien.

Mémento 4.14 - Contribution d'assistance de l'AI

Décision

Si votre patient ne conteste pas le préavis et si aucune des autres parties concernées ne demande à être entendue dans le délai imparti, l’office AI formule sa décision. Si votre patient ou une autre partie concernée fait opposition sur des points déterminants, l’office AI est tenu de tenir compte de cette contestation dans les motifs de sa décision finale.

La décision relative aux mesures d’intervention précoce est communiquée sans notification d’un préavis ou d’une décision.

Dépôt d’une demande à l’AI

Les assurés qui veulent recevoir des prestations de l’AI doivent en faire la demande à l’ office AI de leur canton de résidence. Si elles n’habitent pas en Suisse, c’est à l’office AI pour les assurés résidant à l’étranger qu’elles doivent s’adresser.

Contrairement à la communication en vue d’une détection précoce, la demande à l’AI doit toujours être déposée par l’assuré lui-même (ou par son représentant légal). L’assuré doit signer lui-même la demande de prestations.

Détection précoce = communication du cas

La détection précoce est une prestation préventive de l’assurance-invalidité.
Une communication de détection précoce vise à établir le contact avec l’AI le plus rapidement possible, lorsqu’une personne se retrouve en incapacité de travail en raison d’une atteinte à sa santé. L’objectif de cette mesure est de permettre à l’AI de déployer ses conseils le plus rapidement possible, pour éviter la perte d’emploi et maintenir la capacité de travail de l’assuré.

La détection précoce est indiquée lorsqu’une personne présente une incapacité de travail ininterrompue pendant au moins 30 jours et que la date de retour au travail n’est pas prévisible ou si une personne est absente du travail à plusieurs reprises tout au long de l’année.

La communication peut être effectuée par :

  • l’assuré ou son représentant légal ;
  • un membre de la famille vivant dans le même ménage ;
  • l’employeur ;
  • le médecin ou le chiropraticien traitant ;
  • l’assureur-maladie concerné ;
  • l’assureur-accidents ou l’assureur d’indemnités journalières en cas de maladie concerné ;
  • l’institution de prévoyance professionnelle ;
  • les services sociaux et les offices du travail cantonaux ;
  • l’assurance-militaire ;
  • les assureurs privés.

Si la communication est faite par un tiers, l’assuré doit impérativement en être informé au préalable.
Le médecin peut communiquer le cas de ses patients sans leur approbation formelle, voire sans leur consentement.

Mémento 4.12 - Détection et intervention précoces

Expertise

Situées à la jonction de la médecine et du droit, les expertises médicales sont ordonnées dans des cas douteux ou litigieux. Le doute porte en général sur les effets des atteintes à la santé et le litige sur le droit de l’assuré aux prestations de l’AI et sur la portée de ce droit. Le but de l’expertise médicale de l’AI est de fournir des bases utiles permettant de tirer au clair et de trancher ces questions. L’expertise joue donc un rôle important dans le processus d’examen du droit à une prestation de l’AI. La Société suisse de psychiatrie et psychothérapie a publiée les lignes directrices de qualité des expertises psychiatriques dans le domaine de l'Assurance-invalidité. De plus amples informations sur les expertises médicales et la réalisation d’expertises pluridisciplinaires sont disponibles sur le site SuisseMED@P.

Mémento 4.15 - Expertises médicales pluridisciplinaires

Formation professionnelle initiale

Si, pour des raisons de santé, l’assuré n’a pas encore suivi de formation professionnelle initiale, l’assurance-invalidité prend en charge les coûts supplémentaires occasionnés par son invalidité.

Font partie des formations professionnelles initiales :

  • certificat de capacité ou attestation fédérale de formation professionnelle
  • formation élémentaire AI
  • fréquentation d’une école secondaire, d’une école professionnelle ou d’un établissement d’enseignement supérieur
  • préparation à une activité d’auxiliaire ou à un travail sur le marché secondaire du travail (atelier protégé)
Frais de voyage

L’assurance-invalidité rembourse aux assurés les frais de voyage inhérents aux mesures d’instruction ou de réadaptation ordonnées par l’AI.

L’AI prend en charge tous les frais de voyage jugés appropriés et nécessaires. Elle rembourse généralement les voyages effectués avec les transports publics.

Les mesures d’instruction ou de réadaptation comprennent :

  • les mesures médicales ;
  • les mesures de réinsertion ;
  • les mesures d’ordre professionnel ;
  • l’adaptation ou la réparation de moyens auxiliaires.

Mémento 4.05 – Remboursement des frais de voyage dans l’AI

Incapacité de gain

Si le patient, en raison de problèmes de santé, reste limité pour toutes les tâches dans ses possibilités de gain, même après un traitement médical, alors il y a incapacité de gain. Une personne subissant une incapacité de gain ne peut plus ou que partiellement réaliser un revenu.

L’étendue de l’incapacité de gain est définie par l’office AI.

Exemple à titre d’illustration :
Un maçon souffre de problèmes de dos et ne peut plus du tout exercer son métier. En sa qualité de maçon, il subit donc une incapacité de travail de 100%. Toutefois, d’un point de vue médical, il se peut qu'il soit entièrement capable d'exercer une autre activité moins lourde du point de vue physique. Dans ce cas, il n'y a donc pas d'incapacité de gain. Une activité adaptée à son état de santé lui permet de réaliser un revenu entier. Par contre, une personne restant en incapacité de travail partielle dans toutes les activités convenables, souffre d'une incapacité de gain partielle.

Indemnité en cas d’augmentation des cotisations

Si l’AI parvient à placer votre patient chez un employeur, ce dernier peut bénéficier d’une indemnité en cas d’augmentation des cotisations de la prévoyance professionnelle obligatoire ou des primes de l’assurance d’indemnités journalières maladie. C’est possible si votre patient subit une nouvelle incapacité de travail en raison de la maladie existante durant les trois premières années de l’emploi et pour autant que la relation de travail ait duré plus de trois mois avant la récidive. Les absences doivent au moins se monter à 15 jours par année civile. L’indemnité est versée à partir du 16e jour.

Indemnités journalières de l'AI

L’AI verse des indemnités journalières aux assurés qui suivent une mesure de réadaptation : elles doivent permettre aux assurés et aux membres de leur famille d’assurer leur entretien pendant la période de réadaptation. Dans certains cas (aucune perte de gain due à l’invalidité, perception d’une rente, par exemple), l’AI n’accorde pas d’indemnités journalières. Les assurés n’ont droit à des indemnités journalières qu’à partir de 18 ans révolus. Le droit aux indemnités journalières est reconnu indépendamment du sexe et de l’état civil. Il s’éteint au plus tard à la fin du mois au cours duquel naît le droit à une rente de vieillesse.

L’AI connaît deux types d’indemnité journalière :

  • la grande indemnité journalière, et
  • la petite indemnité journalière.

Selon le type, les conditions et les éléments du calcul diffèrent.

Par ailleurs, les personnes sans activité lucrative touchent une indemnité pour les frais supplémentaires résultant de la prise en charge de personnes ayant besoin d’un soutien.

Mémento 4.02 – Indemnités journalières de l’AI

Indemnités journalières de l’AI

Une indemnité journalière peut être accordée en complément d’une mesure de réadaptation. Elle a pour objectif de garantir le niveau de vie pendant la durée des mesures de réadaptation.

Infirmités congénitales

Sont réputées infirmités congénitales les maladies présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant.

Les maladies réputées infirmités congénitales et donnant droit à des prestations de l’AI sont énumérées dans la liste suivante.

Pour les assurés qui n’ont pas atteint l’âge de 20 ans révolus, l’AI prend en charge toutes les mesures médicales nécessaires au traitement de l’infirmité congénitale, et ce sans tenir compte d’une future capacité de gain. A partir de 20 ans, les mesures médicales sont prises en charge par l’assurance-maladie.

Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC)

Intervention précoce

Les mesures d'intervention précoce doivent permettre à une personne souffrant de problèmes de santé de maintenir le plus possible sa capacité de travail, de ne pas perdre son emploi ou de trouver un nouveau poste de travail.

Les principales mesures de l’intervention précoce sont les suivantes :

  • aménagement de la place de travail ;
  • cours de formation ;
  • placement ;
  • orientation professionnelle ;
  • mesures d’occupation.

Pour l’octroi de mesures d’intervention précoce, il est indispensable qu’une demande ait été déposée à l‘AI.

Mémento 4.12 - Détection et intervention précoses

Invalidité

On parle d’invalidité si l’incapacité de gain est présumée permanente ou durable. Il peut s’agir d’une incapacité de gain partielle ou totale. Les assurés mineurs sont invalides si l’atteinte à leur santé conduit de manière prévisible à une incapacité de gain. Les personnes sans activité lucrative sont réputées invalides si l’atteinte les empêche d’accomplir leurs travaux habituels.

La réadaptation prime la rente

Le mot d’ordre de la 5e et de la 6e révision de l’AI est « la réadaptation prime la rente ». On entend par là qu’il faut tout entreprendre pour maintenir si possible les assurés sur le marché du travail ou pour les réinsérer (mesures d’ordre professionnel). Ce n’est qu’après avoir épuisé toutes les possibilités de réadaptation que l’on procède à l’examen du droit à une rente.

Marchés primaire et secondaire du travail

Le marché primaire du travail est le marché de l’emploi ordinaire où règnent les conditions de travail et d’occupation habituelles de l’économie du marché. Par opposition, le marché du travail secondaire couvre entre autres les postes de travail protégés ou non concurrentiels.

Mesures (de réadaptation) médicales

En ce qui concerne les assurés de moins de 20 ans, l’AI assume les frais des mesures médicales visant directement la réadaptation professionnelle et de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou à la préserver.

Les frais de traitement médical des infirmités congénitales reconnues par l’AI sont également pris en charge.

A partir de 20 ans révolus, la prise en charge des coûts des mesures médicales incombe à l’assurance-maladie.

Mesures d’occupation

Les mesures d’occupation font partie des mesures de réinsertion. Elles servent à structurer la journée et à maintenir l’aptitude au travail dans l’optique de mesures d’ordre professionnel ou jusqu’au moment où l’assuré recommence à travailler.

Mesures d’ordre professionnel

L’AI observe le mot d’ordre selon lequel « la réadaptation prime la rente » et vérifie, pour chaque demande de prestations déposée, si des mesures de réadaptation professionnelle sont possibles ou raisonnables. Les mesures d’ordre professionnel ont pour objectif de rétablir la capacité de gain d’un patient, de la maintenir ou de l’améliorer.

Il existe différentes mesures possibles :

  • orientation professionnelle
  • reclassement
  • formation professionnelle initiale
  • placement
  • placement à l’essai
  • allocation d’initiation au travail
  • indemnité en cas d’augmentation des cotisations
  • aide en capital

Tous ces termes sont définis dans le présent glossaire.

Mesures de réadaptation

Font partie des mesures de réadaptation de l’AI :

  • les mesures d’intervention précoce qui doivent permettre à une personne souffrant de problèmes de santé de maintenir le plus possible sa capacité de travail, de ne pas perdre son emploi ou d’en trouver un nouveau ;
  • les mesures de réinsertion qui servent à préparer l’assuré à la réadaptation professionnelle pour augmenter ses chances d’y parvenir ;
  • les mesures d’ordre professionnel qui favorisent la réinsertion professionnelle ;
  • les traitements médicaux qui sont pris en charge jusqu’à l’âge de vingt ans révolus et servent à traiter des infirmités congénitales ou à améliorer la capacité de gain ;
  • les moyens auxiliaires, par ex. les appareils auditifs, les fauteuils roulants et les chaussures orthopédiques.

Mémento 4.09 - Mesures de réadaptation d’ordre professionnel de l’AI

Mesures de réinsertion

Les mesures de réinsertion servent à préparer l’assuré à réintégrer le monde du travail ou à suivre des mesures de réadaptation professionnelle. Elles s’adressent en premier lieu aux assurés dont la capacité de travail est limitée pour des raisons psychiques. Pour avoir accès à ces mesures, l’assuré doit être en incapacité de travail de 50 % depuis six mois au moins.

  • Entraînement à l’endurance
  • Entraînement progressif
  • Réinsertion proche de l’économie avec un soutien sur le lieu de travail
Moyens auxiliaires

Les moyens auxiliaires sont des objets dont l’usage remplace la perte de certaines parties ou fonctions du corps humain ou les améliore. Ils permettent à l’assuré de se déplacer le mieux possible, de garder le contact avec son entourage et de se débrouiller seul au quotidien.

Parmi ces moyens auxiliaires, on compte les prothèses, les appareils auditifs, les fauteuils roulants, les véhicules à moteur et les dispositifs servant à l’aménagement du poste de travail.

Mémento 4.03 - Moyens auxiliaires de l'AI
Liste des moyens auxiliaires

Appareils auditifs de l’AVS et de l’AI

Obligation de collaborer

Votre patient est tenu de transmettre tous les renseignements nécessaires et de participer à toutes les mesures d’instruction et de réadaptation raisonnablement exigibles et ainsi de contribuer activement à la réussite de la réadaptation. Fait aussi partie de cette obligation le fait de suivre des traitements médicaux susceptibles d’améliorer son état de santé et sa capacité de gain.

Voir également « Obligation de réduire le dommage » ou « Obligation de se réadapter »

Obligation de garder le secret

L’obligation de garder le secret permet d’assurer la protection directe de la vie et de la sphère privées. Certains groupes professionnels, comme les médecins, sont soumis à l’obligation de garder le secret.

Cependant, les lois sur les assurances sociales de la Confédération (LAMal, LAA, LAM, LAI) autorisent ces acteurs à fournir des renseignements aux assurances. Cette levée du secret professionnel est toutefois toujours limitée aux informations dont les assurances sociales ont besoin pour accomplir leurs tâches.

Dès 30 jours d’incapacité de travail, il y a la possibilité de faire une communication de détection précoce et de bénéficier de mesures d’intervention précoce de l’AI. L’objectif est d’éviter la perte d’emploi. La communication peut être faite par l’assuré lui-même, mais aussi par des tiers comme le médecin, l’employeur ou encore l’assureur d’indemnités journalières, et ce même contre la volonté de l’assuré.

Dans l’optique des mesures d’intervention précoce, l’assuré est tenu non seulement d’autoriser les médecins à fournir des renseignements, mais aussi à mettre à disposition tous les documents nécessaires à l’enquête effectuée dans le cadre de la détection précoce. Cette autorisation est donnée lors du dépôt de la demande formelle à l’AI.

Pour des informations plus détaillées, voir "Le médecin entre l'obligation de fournir les renseignements et l'obligation de garder le secret vis-à-vis de l'office AI dans la procédure d'annonce"

Obligation de réduire le dommage

L’obligation de réduire le dommage ou de se réadapter signifie que l’assuré doit entreprendre de sa propre initiative tout ce qui peut être raisonnablement exigé de sa part pour améliorer sa capacité de gain ou sa capacité d’accomplir les travaux habituels (par ex. l’activité usuelle dans le ménage). L’assuré est tenu de renseigner et de coopérer. Il doit participer activement à la mise en œuvre de toutes les mesures raisonnablement exigibles contribuant soit au maintien de son emploi actuel, soit à sa réadaptation à la vie professionnelle ou à l’exercice d’une activité comparable (travaux habituels).

Voir également « Obligation de collaborer »

Obligation de se réadapter

L’obligation de réduire le dommage ou de se réadapter signifie que l’assuré doit entreprendre de sa propre initiative tout ce qui peut être raisonnablement exigé de sa part pour améliorer sa capacité de gain ou sa capacité d’accomplir les travaux habituels (par ex. l’activité usuelle dans le ménage). L’assuré est tenu de renseigner et de coopérer. Il doit participer activement à la mise en œuvre de toutes les mesures raisonnablement exigibles contribuant soit au maintien de son emploi actuel, soit à sa réadaptation à la vie professionnelle ou à l’exercice d’une activité comparable (travaux habituels).

Voir également « Obligation de collaborer »

Office AI

Les offices AI ont été créés au début des années 1990 dans le cadre de la 3e révision de l’AI.

Ils sont chargés du traitement des cas qui leur sont soumis : les offices AI mettent en œuvre la détection précoce, déterminent et contrôlent les mesures d’intervention précoce, examinent le droit aux prestations, arrêtent et accompagnent les mesures de réadaptation et de nouvelle réadaptation, fixent le taux d’invalidité et le degré d’impotence, et rendent des décisions dans le domaine des prestations. Il leur incombe également d’informer la population sur les conditions d’assurance.

Les offices AI sont des établissements de droit public créés par les cantons, raison pour laquelle leur organisation diffère d’un canton à l’autre. Il y a un office AI dans chaque canton et un office AI pour les assurés résidant à l’étranger. L’office AI d’un canton est compétent pour les assurés qui résident sur son territoire.

Adresses des offices AI

Orientation professionnelle des offices AI

L’AI propose des services d’orientation professionnelle aux adolescents handicapés qui arrivent en fin de scolarité ou aux adultes qui doivent se réorienter professionnellement pour des raisons de santé.

Place de travail protégée

Sont considérés comme des places de travail protégées les emplois du marché secondaire du travail qui sont destinés à des collaborateurs dont les performances sont restreintes pour cause de maladie. En principe, les emplois du marché secondaire du travail sont réservés aux bénéficiaires d’une rente AI (partielle).

Placement

L’office AI possède un vaste réseau de contacts avec les employeurs régionaux et dispose des compétences nécessaires pour aider les assurés à retrouver un emploi. Au besoin, après avoir procuré un nouvel emploi à un assuré, un expert de l’AI peut l’accompagner pendant la période d’initiation au travail.

Placement à l'essai

Le placement à l’essai permet aux personnes atteintes dans leur santé de tester leurs capacités dans une entreprise du marché primaire du travail pendant un à six mois. Pendant cette période, l’assurance-invalidité verse des indemnités journalières ou une rente à l’assuré. L’employeur a pour sa part la possibilité de tester un futur employé potentiel sans prendre de risque, puisqu’il ne conclut pas de contrat de travail et ne verse pas de salaire.

Cette phase de découverte mutuelle peut augmenter sensiblement les chances de réinsertion de l’assuré qui en bénéficie.

Préavis

A l’achèvement de tous les examens nécessaires, votre patient et les assureurs concernés reçoivent un préavis les informant de la décision que l’AI prévoit concernant les prestations. Votre patient et les institutions d’assurance concernées peuvent prendre position sur la décision prévue dans un délai de 30 jours ("observation"). Votre patient peut faire part de sa position à l’office AI par écrit ou la présenter lors d’un entretien personnel. Ces entretiens sont menés dans les bureaux de l’office AI et leur contenu est consigné dans un procès-verbal qui est ensuite signé par l’assuré. Toutes les autres parties peuvent uniquement se prononcer par écrit. Votre patient et les autres parties concernées ont le droit de consulter le dossier.

Prestations de l'AI

Les prestations de l’AI visent :

  • à prévenir, réduire ou éliminer l’invalidité grâce à la détection et à l’intervention précoces et par des mesures de réadaptation appropriées, simples et adéquates ;
  • à compenser les conséquences économiques durables de l’invalidité en couvrant les besoins vitaux dans une mesure appropriée ;
  • à aider les assurés concernés à mener une vie autonome et responsable, et
  • à inciter les employeurs à occuper des personnes handicapées.


Pour des informations plus détaillées, voir « L’assurance-invalidité » / « Prestations de l’AI »
Mémento 4.01 – Prestations de l’assurance-invalidité (AI)

Procédure

Les assurés (ou les tiers) qui sollicitent l’intervention de l’AI dans le cadre de la détection précoce peuvent adresser une communication à l’office AI de leur canton de domicile. Il convient de distinguer la communication dans le cadre de la détection précoce et la demande de prestations AI. La détection précoce n’est pas une prestation de l’AI, mais une étape de la procédure. Elle vise à établir si des mesures de l’AI sont indiquées. Si c’est le cas, l’office AI invite l’assuré à faire valoir son droit à une prestation de l’assurance-invalidité à l’aide du formulaire de demande officiel. Après réception de la demande, l’office AI examine si les conditions du droit à des prestations sont remplies. Il recueille pour cela tous les renseignements nécessaires à l’instruction de la demande. L’instruction prend en considération toutes les prestations de l’AI et non pas seulement celles pour lesquelles l’assuré fait valoir son droit.

Pour plus de détails, voir « L’assurance-invalidité » / « Procédures de l’AI »

Mémento 4.06 - La procédure dans l’AI

Protection des données

La loi fédérale sur la protection des données (LPD) vise à protéger la personnalité et les droits fondamentaux des personnes qui font l’objet d’un traitement de données. Elle s’applique à tous les acteurs privés – y compris aux médecins et aux établissements hospitaliers privés – et à l’administration fédérale, ainsi qu’aux assureurs qui accomplissent des tâches pour la Confédération, comme les caisses-maladie et aux assureurs-accidents. Dans les faits, la LPD n’impose aucune obligation supplémentaire aux médecins, dans la mesure où ils sont déjà soumis au secret professionnel (obligation de garder le secret).

Pour des informations plus détaillées, voir "Le médecin entre l'obligation de fournir les renseignements et l'obligation de garder le secret vis-à-vis de l'office AI dans la procédure d'annonce"

Rapport médical

Le rapport médical destiné à l’office AI contient des informations détaillées sur l’état de santé de votre patient, sur les diagnostics et les possibilités de traitement. En outre, il formule des recommandations quant à la marche à suivre. Il existe plusieurs formulaires à cet effet avec des questionnaires qui varient en fonction de la thématique.

Reclassement

Les offices AI examinent le droit de votre patient au reclassement dans une nouvelle profession si, en raison de son invalidité, il ne peut plus exercer son ancien métier ou qu’il ne peut le faire que partiellement.

Recours

Si votre patient ne conteste pas le préavis et si aucune des autres parties concernées ne demande à être entendue dans le délai imparti, l’office AI formule sa décision.

Si votre patient ou une des autres parties s’opposent au préavis, l’office AI est tenu de se prononcer à ce sujet et de tenir compte de la contestation dans sa décision. Ensuite, s’ils n’approuvent pas la décision, le patient ou les autres parties impliquées peuvent déposer un recours écrit auprès du Tribunal cantonal des assurances dans un délai de 30 jours.

Rente d'invalidité

Une rente d’invalidité n’est versée que lorsque les mesures de réadaptation n’ont pas été couronnées de succès ou ne l’ont pas été autant qu’on le souhaitait. Le niveau de la rente AI est déterminé par le taux d’invalidité :

  • taux d’invalidité d’au moins 40 % : quart de rente
  • taux d’invalidité d’au moins 50% : demi-rente
  • taux d’invalidité d’au moins 60% : trois quarts de rente
  • taux d’invalidité d’au moins 70% : rente entière

Un taux d’invalidité inférieur à 40% ne donne pas lieu à une rente AI. Le droit à la rente prend naissance au plus tôt lorsque l’assuré a présenté une incapacité de travail moyenne d’au moins 40 % durant une année sans interruption notable.

Mémento 4.04 - Rentes d'invalidité de l'AI

Représentant légal

Le représentant légal est une personne dont le pouvoir de représentation ne résulte pas d’une procuration (par ex. avocat), mais d’une disposition légale. Le représentant légal peut exécuter les actes nécessaires (par ex. parents pour leurs enfants mineurs

Revenu d’invalide

Le revenu qu’un assuré peut obtenir indépendamment de l’atteinte à sa santé s’appelle revenu d’invalide.

Exemple à titre d’illustration :
Une personne qui, suite à une maladie ou un accident, est tributaire d’un fauteuil roulant peut tout de même exercer sa profession antérieure (activité administrative) et également réaliser son revenu antérieur. Ne subissant pas de perte de gain, elle n’est pas en incapacité de gain. Le cas d’une autre personne subissant la même atteinte à la santé, mais qui était par exemple infirmière auparavant serait tout différent. Elle est dans l’impossibilité de continuer à exercer sa profession antérieure. On examine alors quel revenu la personne réalisait avant de subir l’atteinte à la santé et quel revenu elle pourra réaliser au terme des mesures de réadaptation (par ex. reclassement pour devenir travailleuse sociale). L’AI calcule le taux d’invalidité sur la base de cette comparaison. Le cas échéant, le droit à une rente AI partielle dépend du taux d’invalidité.

Revenu d’une personne valide

Le revenu réalisé dans la dernière activité exercée est considéré comme revenu d’une personne valide.

Exemple à titre d’illustration :
Une personne qui, suite à une maladie ou un accident, est tributaire d’un fauteuil roulant peut tout de même exercer sa profession antérieure (activité administrative) et également réaliser son revenu antérieur. Ne subissant pas de perte de gain, elle n'est pas en incapacité de gain. Le cas d’une autre personne subissant la même atteinte à la santé, mais qui était par exemple infirmière auparavant serait tout différent. Elle est dans l’impossibilité de continuer à exercer sa profession antérieure. On examine alors quel revenu la personne réalisait avant de subir l’atteinte à la santé et quel revenu elle pourra réaliser au terme des mesures de réadaptation (par ex. reclassement pour devenir travailleuse sociale). L’AI calcule le taux d’invalidité sur la base de cette comparaison. Le cas échéant, le droit à une rente AI partielle dépend du taux d’invalidité.

Révision

Une rente est révisée pour être adaptée à une nouvelle situation et pour éviter des demandes de remboursement ultérieures. La révision est donc également dans l’intérêt de l‘assuré, puisqu’elle peut aboutir à une augmentation des prestations. Votre patient peut donc demander une révision si son état de santé s’est manifestement détérioré.

Les bénéficiaires d’une prestation de l’AI sont soumis à l’obligation de renseigner. Ils doivent informer l’office AI compétent de toute modification de leur situation personnelle ou économique qui pourrait avoir une incidence sur leur droit aux prestations.

Une information est notamment requise dans les cas suivants :

  • changement d’adresse ;
  • modification de l’état de santé ;
  • séjour à l’étranger d’une durée de plus de trois mois ;
  • naissance, décès et modifications de l’état civil ou de la situation en matière de soins ;
  • interruption ou fin de la formation des patients de plus de 18 ans ;
  • changement de situation en matière de revenu ou de fortune, par ex. début ou fin d’exercice d’une activité lucrative ;
  • détention préventive ou exécution de peines privatives de liberté ou de mesures pénales en Suisse et à l’étranger.
Secret professionnel

L’obligation de garder le secret permet d’assurer la protection directe de la vie et de la sphère privées. Certains groupes professionnels, comme les médecins, sont soumis à l’obligation de garder le secret.

Cependant, les lois sur les assurances sociales de la Confédération (LAMal, LAA, LAM, LAI) autorisent ces acteurs à fournir des renseignements aux assurances. Cette levée du secret professionnel est toutefois toujours limitée aux informations dont les assurances sociales ont besoin pour accomplir leurs tâches.

Dès 30 jours d’incapacité de travail, il y a la possibilité de faire une communication de détection précoce et de bénéficier de mesures d’intervention précoce de l’AI. L’objectif est d’éviter la perte d’emploi. La communication peut être faite par l’assuré lui-même, mais aussi par des tiers comme le médecin, l’employeur ou encore l’assureur d’indemnités journalières, et ce même contre la volonté de l’assuré.

Dans l’optique des mesures d’intervention précoce, l’assuré est tenu non seulement d’autoriser les médecins à fournir des renseignements, mais aussi à mettre à disposition tous les documents nécessaires à l’enquête effectuée dans le cadre de la détection précoce. Cette autorisation est donnée lors du dépôt de la demande formelle à l’AI.


Pour des informations plus détaillées, voir "Le médecin entre l'obligation de fournir les renseignements et l'obligation de garder le secret vis-à-vis de l'office AI dans la procédure d'annonce"

SMR

SMR est l’abréviation de service médical régional.

Au besoin, les offices AI peuvent recourir à des experts du SMR pour des compléments d’instruction. En tant qu’organe médical spécialisé, les SMR sont à la disposition des offices AI pour amener le point de vue de la médecine des assurances. Ils évaluent si l’assuré possède les capacités fonctionnelles nécessaires pour accomplir le travail raisonnablement exigible. Ils sont indépendants dans l’évaluation médicale des cas d’espèce. Si l’étude du dossier ne suffit pas, ils peuvent examiner l’assuré.

Tarifs

Les frais de rapports médicaux sont indemnisés selon Tarmed.
Des informations complémentaires sont disponibles ici.

Taux d’invalidité

Le taux d’invalidité est une notion économique et non médicale. Le taux d’invalidité compare le revenu avant la survenance de l’invalidité (revenu d’une personne valide) avec le revenu qui pourrait être obtenu en exerçant une activité lucrative (revenu hypothétique d’une personne invalide). Ce procédé permet de chiffrer la perte proportionnelle de revenu occasionnée par une atteinte momentanée à la santé. Suivant le taux d’invalidité (perte de revenu en pourcent), l’assuré obtient un quart de rente, une demi-rente, un trois quarts de rente ou une rente entière.

Le taux d’invalidité détermine la rente AI à laquelle l’assuré peut prétendre.

  • taux d’invalidité d’au moins 40% : quart de rente
  • taux d’invalidité d’au moins 50% : demi-rente
  • taux d’invalidité d’au moins 60% : trois quarts de rente
  • taux d’invalidité d’au moins 70% : rente entière

Un taux d’invalidité inférieur à 40% ne donne pas lieu à une rente AI. Le droit à la rente prend naissance au plus tôt lorsque l’assuré a présenté une incapacité de travail moyenne d’au moins 40 % durant une année sans interruption notable.

Exemple à titre d’illustration :
Une personne qui, suite à une maladie ou un accident, est tributaire d’un fauteuil roulant peut tout de même exercer sa profession antérieure (activité administrative) et également réaliser son revenu antérieur. Ne subissant pas de perte de gain, elle n’est pas en incapacité de gain. Le cas d’une autre personne subissant la même atteinte à la santé, mais qui était par exemple infirmière auparavant serait tout différent. Elle est dans l’impossibilité de continuer à exercer sa profession antérieure. On examine alors quel revenu la personne réalisait avant de subir l’atteinte à la santé et quel revenu elle pourra réaliser au terme des mesures de réadaptation (par ex. reclassement pour devenir travailleuse sociale). L’AI calcule le taux d’invalidité sur la base de cette comparaison. Le cas échéant, le droit à une rente AI partielle dépend du taux d’invalidité.