Notions de base concernant l'assurance invalidité

Les caisses de compensation font partie du système de sécurité sociale suisse. En tant qu’organisations publiques, elles garantissent à toute la population suisse l’accès aux prestations de base de la sécurité sociale. On distingue les caisses de compensation cantonales, les caisses de compensation professionnelles et les caisses de compensation fédérales.

Dans le domaine de l’AI, les tâches des caisses de compensation sont les suivantes :

• collaborer à déterminer si les conditions assicuratives sont remplis ;
• calculer le montants des rentes, d'indemnités journalières et des indemnités pour frais de garde ;
• verser les rentes, les indemnités journalières et les indemnités pour frais de garde ainsi que, pour les assurés majeurs, les allocations pour impotent.

Il y a incapacité de travail lorsque, en raison de problèmes de santé, une personne ne peut plus exercer son métier ou accomplir ses travaux habituels, ou ne peut plus le faire que partiellement.

La capacité de travail résiduelle (éventuellement dans une activité salariée de substitution) doit être déterminée en fonction des conditions cadre du travail (par ex. charge maximale pouvant être levée, position de travail : assis ou debout, nécessité de faire plus de pauses ou d’éviter le travail de nuit, etc.).

Incapacité de travail et incapacité de gain, ce n’est pas la même chose.

Exemple
Un maçon souffre de problèmes de dos et ne peut plus exercer son métier. En sa qualité de maçon, il subit donc une incapacité de travail de 100 %. Toutefois, d’un point de vue médical, il se peut qu’il soit entièrement capable d’exercer une autre activité moins lourde du point de vue physique. S’il réalise dans une nouvelle activité le même revenu qu’auparavant, il est certes en incapacité de travail en qualité de maçon, mais il n’est pas en incapacité de gain. Il n’en résulte donc aucune invalidité.

La Centrale de compensation (CdC), qui a son siège à Genève, est l’organe d’exécution central de la Confédération dans le domaine de l’AVS, de l’AI et du régime des allocations pour perte de gain (APG). Elle tient la comptabilité de ces assurances sociales, gère les registres centraux des assurés et surveille les mouvements de fonds en provenance et à destination des caisses de compensation. Elle est également responsable du traitement des demandes de rentes et du versement des prestations dues aux bénéficiaires résidant à l’étranger.

Le certificat médical est destiné à l’employeur. Le médecin l’établit pour attester de l’étendue et de la durée d’incapacité de travail de son patient. Pour l’employeur, il est important que le certificat soit établi pour une durée limitée. Le médecin doit donc y préciser le pourcentage de l’incapacité de travail et indi-quer jusqu’à quand le certificat est valable.

Voir aussi «Profil d'intégration axé sur les ressources PIR»

Les circulaires sont des directives de l’OFAS destinées aux offices AI et aux services médicaux régionaux. Elles permettent une application uniforme du droit et ont force obligatoire pour les organes concernés. En revanche, les tribunaux ne sont pas liés par les dispositions des circulaires.

Effectuée dans le cadre de la détection précoce, la communication d’un cas vise à établir le contact avec l’AI le plus rapidement possible, lorsqu’une personne se retrouve en incapacité de travail ou est menacée de l’être en raison d’une atteinte à sa santé. Elle peut concerner aussi les mineurs à partir de 13 ans et les jeunes adultes menacés d’invalidité jusqu’à 25 ans et n’ayant pas encore exercé d’activité lucrative. L’objectif de cette mesure est de permettre à l’AI de déployer ses conseils le plus rapidement possible, pour éviter la perte d’emploi et/ou maintenir la capacité de travail de l’assuré. 

La détection précoce est indiquée lorsqu’une personne présente une incapacité de travail ininterrompue et qu’il est impossible de prévoir la date de son retour au travail ou lorsqu’elle présente des signaux de menace d’incapacité de travail. Ces derniers peuvent être multiples chez les assurés présentant des troubles psychiques et peuvent comprendre p. ex. une baisse de performance, des modifications du comportement ou des problèmes psychosociaux.

La communication peut être faite par :

• l’assuré lui-même ou son représentant légal ;
• un membre de la famille vivant dans le même ménage ;
• l’employeur ;
• le médecin traitant ou le chiropraticien ;
• l’assureur-maladie concerné ;
• l’assureur-accidents ou l’assureur d’indemnités journalières en cas de maladie concerné ;
• l’institution de prévoyance professionnelle ;
• les services sociaux et les offices du travail cantonaux ;
• l’assurance-militaire ;
• les assureurs privés ;
• les instances cantonales chargées du soutien à l'insertion professionnelle des jeunes

Si la communication est faite par un tiers, l’assuré doit impérativement en être informé au préalable.
Toutefois, le médecin peut communiquer le cas de ses patients sans leur consentement, il a en effet la possibilité de remplir le formulaire de communication pour une détection précoce en indiquant uniquement les informations non couvertes par le secret médical. En cas de doute sur ce qu’il convient faire le médecin peut prendre contact avec l’OAI dans le cadre des conseils axés sur la réadaptation.

Mémento 4.12 - Conseils axés sur la réadaptation, détection et intervention précoces

Avant que le droit aux prestations de l’assurance-invalidité puisse être examiné, l’office AI doit vérifier les conditions d’assurance (par ex. durée de cotisation, domicile, nationalité). Les conditions d’assurance varient en fonction de l’état auquel appartient l’assuré et du type de prestation.

Les offices AI proposent des conseils et des informations générales à la demande des assurés, des employeurs, des médecins traitants et des acteurs du domaine de la formation. Faciles d’accès, ils ne concernent pas les cas concrets déjà connus par l’AI, mais ils visent l’éclaircissement des éventuelles démarches à entreprendre, ainsi que le renseignement sur les objectifs et les prestations de l’AI.

Cela permet, d’une part, d’éviter les communications et les demandes qui ne sont pas nécessaires et, d’autre part, d’accélérer celles qui sont indiquées, afin d’initier plus rapidement l’action de l’AI et d’augmenter ainsi les chances de réadaptation. 

Dans cette optique, si un médecin est dans le doute quant à la nécessité ou pas de communiquer une situation à l’AI, il peut prendre contact et en discuter de manière anonyme. Il va de soi que si les informations échangées dans le cadre des conseils axés sur la réadaptation devaient permettre d’identifier la personne assurée, son autorisation préalable serait requise.

La mesure de conseils et suivi destinée à votre patient et à son employeur a pour but d’approfondir, de manière continue, les prestations de conseil déjà fournies par l’office AI dans le cadre de la gestion des cas. Elle permet de maintenir un contact entre l’office AI et votre patient avant, pendant et entre les mesures de réadaptation ainsi que durant l’examen du droit à la rente et jusqu’à trois ans après la dernière mesure aux fins d’un accompagnement optimal du processus de réadaptation. 

Dans des cas particuliers, une prestation de coaching peut être octroyée. Elle peut être indiquée lorsqu’il s’agit de résoudre des questions spécifiques liées à la formation, à l’activité lucrative ou à la réadaptation professionnelle en général, qui nécessitent temporairement un traitement plus intensif et ne peuvent plus être abordées dans le cadre des mesures de conseils et suivi

Votre patient a le droit de consulter son dossier AI. Il peut le demander à l’office AI, qui est tenu de le lui remettre. En tant que médecin traitant, vous ne disposez pas de ce droit. Mais vous pouvez demander le dossier à votre patient, pour autant qu’il soit d’accord de vous le remettre. Vous pouvez également lui demander d’établir une procuration en votre faveur, pour que vous puissiez demander vous-même le dossier à l’office AI.

S’il s’agit de données sur la santé dont la communication pourrait entraîner une atteinte à la santé de votre patient, l'office AI peut demander à ce dernier de désigner un médecin qui les lui communiquera.

La contribution d’assistance est versée aux patients qui reçoivent une allocation pour impotent afin d’encourager leur autonomie et leur responsabilité. Les bénéficiaires d’une allocation pour impotent ont besoin de façon permanente de l’aide de tiers pour accomplir les actes ordinaires de la vie (s’habiller, se lever, se coucher, manger, etc.). S’ils souhaitent vivre à domicile, ils peuvent, à certaines conditions, obtenir une contribution d’assistance. Celle-ci leur permet d’engager directement un assistant chargé de leur fournir les prestations d’aide dont ils ont besoin au quotidien.

Mémento 4.14 - Contribution d'assistance de l'AI