Notions de base concernant l'assurance invalidité
Si le patient, en raison de ses problèmes de santé, voit ses capacités fonctionnelles rester limitées pour toutes les activités relevant de ses possibilités de gain, même après un traitement médical ou une réadaptation exigibles, alors il y a incapacité de gain. Une personne subissant une incapacité de gain ne peut plus ou que partiellement réaliser un revenu.
L’étendue de l’incapacité de gain est définie par l’office AI (voir Taux d’invalidité).
Incapacité de travail et incapacité de gain, ce n’est pas la même chose.
Exemple
Un maçon souffre de problèmes de dos et ne peut plus exercer son métier. En sa qualité de maçon, il subit donc une incapacité de travail de 100 %. Toutefois, d’un point de vue médical, il se peut qu’il soit entièrement capable d’exercer une autre activité moins lourde du point de vue physique. S’il réalise dans une nouvelle activité le même revenu qu’auparavant, il est certes en incapacité de travail en qualité de maçon, mais il n’est pas en incapacité de gain. Il n’en résulte donc aucune invalidité.
Si l’AI parvient à placer votre patient chez un employeur, ce dernier peut bénéficier d’une indemnité en cas d’augmentation des cotisations de la prévoyance professionnelle obligatoire ou des primes de l’assurance d’indemnités journalières maladie. L'employeur de votre patient peut bénéficier d’une indemnité en cas d’augmentation des cotisations si votre patient subit une nouvelle incapacité de travail en raison de la maladie existante durant les trois premières années de l’emploi et pour autant que la relation de travail ait duré plus de trois mois avant la récidive. Pour bénéficier d’une indemnité, les absences pour cause de maladie doivent se monter à quinze jours au moins d'incapacité de travail totale par année civile. L’indemnité est versée à partir du 16e jour.
L’AI verse des indemnités journalières aux assurés qui suivent une mesure de réadaptation : elles doivent permettre aux assurés et aux membres de leur famille d’assurer leur entretien pendant la période de réadaptation. Dans certains cas (aucune perte de gain due à l’invalidité, perception d’une rente, par ex.), l’AI n’accorde pas d’indemnités journalières.
L’AI connaît une indemnité journalière et une indemnité journalière «pendant la formation profesionnelle initiale », dont les conditions et les éléments du calcul diffèrent. Lors de formation professionnelle initiale le droit naît au début de la formation, alors que pour les autres mesures de réadaptation le droit nait à partir de 18 ans révolus.
Durant leur participation à des mesures de réadaptation, les personnes sans activité lucrative touchent une allocation pour les frais supplémentaires résultant de la prise en charge de personnes ayant besoin d’un soutien.
Sont réputées infirmités congénitales les maladies présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant.
Pour les assurés atteints d’une infirmité congénitale, l’AI prend en charge toutes les mesures médicales nécessaires au traitement, et ce sans tenir compte d’une future capacité de gain. À partir de l’année où l’assuré a 20 ans, les mesures médicales sont prises en charge par l’assurance-maladie. Les maladies réputées infirmités congénitales et donnant droit à des prestations de l’AI sont énumérées dans une ordonnance.
Sont réputées infirmités congénitales les maladies présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant.
Pour les assurés atteints d’une infirmité congénitale, l’AI prend en charge toutes les mesures médicales nécessaires au traitement, et ce sans tenir compte d’une future capacité de gain. À partir de l’année où l’assuré a 20 ans, les mesures médicales sont prises en charge par l’assurance-maladie. Les maladies réputées infirmités congénitales et donnant droit à des prestations de l’AI sont énumérées dans une ordonnance.
L’office AI se prononce sur le droit à une prestation de l’AI par voie de décision. Cependant, si les conditions d’octroi sont manifestement remplies et que la demande de l’assuré peut être satisfaite, certaines prestations (par ex. des mesures médicales) peuvent être octroyées ou poursuivies sans préavis ou décision. En pratique, on parle d’information d’octroi. Pour simplifier la procédure, les exigences en matière de forme et de contenu de cette information sont réduites. Dans son information écrite, l’office AI attire l’attention de l’assuré sur le fait que, s’il la conteste, il peut exiger qu’une décision soit rendue.
Après réception d’une demande de prestations, l’office examine si les conditions du droit aux prestations de l’AI sont remplies. Il se procure tous les renseignements nécessaires pour connaître l’état de santé de l’assuré, sa situation scolaire et professionnelle ou ses travaux habituels. Une équipe interdisciplinaire réunissant notamment des spécialistes de la réadaptation professionnelle, du placement, des centres d’observation et du traitement des dossiers, ainsi que des médecins du service médical régional (SMR), est associée à cet examen et à la prise de décision. L’office AI collabore en outre avec les autres assurances sociales et privées concernées.
Les mesures d'intervention précoce doivent permettre
- aux adolescents et aux jeunes adultes qui n’ont pas encore exercé d’activité lucrative de bénéficier d’un soutien précoce dans leur parcours vers une formation professionnelle ou un premier emploi sur le marché de travail
- aux adultes en incapacité de travail de conserver leur emploi dans l’entreprise, d’en assumer un nouveau au sein de celle-ci (mutation interne) ou en intégrer un autre dans une entreprise tierce.
Les principales mesures de l’intervention précoce sont les suivantes :
Pendant la scolarité obligatoire, à partir de 13 ans :
- Orientation professionnelle
- Recherche d’une place de formation
A l’issue de la scolarité obligatoire, pour les jeunes et les adultes :
- adaptation du poste de travail
- cours de formation
- placement
- orientation professionnelle
- réadaptation socioprofessionnelle
- mesures d’occupation
- Conseils et suivi (Coaching)
Pour l’octroi de mesures d’intervention précoce, il est indispensable qu’une demande ait été déposée à l‘AI.
Mémento 4.12 - Détection et intervention précoses
Est réputée invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée. Elle peut être la conséquence d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un accident.
Trois conditions doivent être remplies pour qu’il y ait invalidité : une atteinte à la santé, une incapacité de gain ou une incapacité d’accomplir ses travaux habituels (concernant par ex. le ménage) permanente ou durable, et un lien de causalité entre l'atteinte à la santé et l'incapacité de gain (sont exclus les facteurs étrangers à l’invalidité, par ex. des facteurs psychosociaux).
